Fonasyon    ses üretme işlevidir. Ses  akciğer ve nefes borusundan gelen hava, karın, göğüs  ve sırt adalelerinden oluşan  güç kaynağı,  ses telinden oluşan  titreşim mekanizması  ve ses tellerinden buruna kadar  bulunan dokuların rezonansı  ile meydana gelir.

 

Ses telleri  müzik aletinin telleri gibi değildir. Mukozası vardır.   Bronştan gelen havanın  dar bir yer olan ses telleri bölgesinden geçerken  oluşturduğu emme basıncı sayesinde  alttan başlayarak kapanır ve sonra açılır. Bu arada her bir ses telinde incelme,  kalınlaşma ve dalgalanmalar oluşur. Burada bulunan normal dışı herhangi bir oluşum  ses kısılmasına,  kişinin  normal sesinin akustik parametresinde değişikliğe,  yani disfoniye neden olur.

Ses tellerinde üretilen  ses  esas frekans  ve üst tonlarını kapsar  ve bunun üzerine yankı(rezonans) eklenerek  sesin rengi oluşur. Ses hava elastikiyeti olan moleküllerden oluşur  ve sesin temeli bir şekilde sinüzoidal bir dalgadır. Ses tonu  perde, şiddet,  süre, tını, rezonanstan oluşturur, dolayısı ile her şahıs ayrı bir ses tonuna sahiptir. Perde  ses kaynağından çıkan impulsların veya kulağa vuran  dalgaların frekansıdır. Eğer saniyedeki   vibrasyon sayısı iki katına çıkarsa  perde 1 oktav denilen bir interval ile yükselir. Perde yüksekliği ses telleri uzunluğu ile ilişkilidir, uzunluk artınca daha baz sesler çıkar, yani frekans azalır. Çocuk sesinde  ses teli uzunluğu   5-11 mm, kadın sesinde  14-18 mm, erkekte  18-25 mm dir. Tiz seslere baş rejisteri,  bas seslere  göğüs rejisteri deriz. Baş rejisterinde  ses tellerinin  serbest kenarları  incelmiş ve gerginleşmiştir ve daha  çok ön kısımdan kapanarak karşı karşıya gelirler,  göğüs rejisterinde  serbest kenarlar  kalın olarak karşı karşıya gelirler. İnsan sesinin tanıtıcı özelliği tınıdır. Ses kalitesi veya ses rengi olarak ta tanımlanabilir. Tını  ses tellerinin kapanma ve rezonatörlere  ulaşama sürecindeki düzenlemedir. Ses tellerinin durumu , kapanma hızı ,  göğüsten gelen hava basıncı tınıyı etkiler. Şan sesinde 2800 Herz de özellikli tını elde edilir buna singing format denir, orkestraya rağmen sesin duyulmasını sağlar ve her güzel seste bulunur. Aynı perdede çıkartılan sesler kulak tarafından farklı algılanabilir, bu fark tınıdan gelir. Rezonans bölgeleri boğaz , ağız içi,  geniz ve burundur. Burunda deviasyon,  iri bademcikler, yağlı  dil,  geniz akıntısı, sinüzit, alerji  rezonansı etkiler ve sesin karakterini değiştirir.

 

 

 

Ses fonksiyonlarının  değerlendirilmesi:

 

Ses tellerinin kulak burun boğaz hekimi tarafından muayenesi önceliklidir. Bugün bu muayeneyi endoskopik sistem ile yapıyoruz. 70 derecelik endoskop ve kamera sistemi sayesine ekran veya kompüterden gözleyerek muayene ediyoruz. Kayıt yaparak tedavi öncesi ve sonrası kayıtları karşılaştırabiliyoruz. Ses telleri için ayrıca   stroboskopik muayene oldukça önemlidir. Ses tellerinin mukoza hareketlerini göz ile izlemeye olanak sağlar. Ses teli  hareketleri  stroboskopinin optik illüzyonu sayesinde yavaşlatılır. Ses teli vibrasyonun  temel frekansı ile  stroboskopinin  flaş frekansı arasında  1.4  kherz lik  bir fark hareketin yavaş gösterilmesini sağlar. İki ışığın  arasında 0.2 saniyeden az  zaman farkı varsa  retina bunu tek ışık olarak görmektedir.  Bu alet sayesine  ses telleri üzerindeki lezyonlar daha detaylı görülür ve asıl önemlisi  bunların ses telleri  vibrasyonu üzerine yaptığı etkiler detaylı incelenir. Ayrıca tedavi sonrasında ses telleri üzerindeki  oluşan vibrasyonu takip ederek   tedavinin etkinliği tartışılabilir.  Gırtlağı değerlendirmede mükemmel bir alettir. Ayrıca sesin  şiddet ve frekans değerleri gibi akustik analizini de yapar.

Bu görüntüleme yöntemlerinin dışında  bazı fonksiyonel bozukluklarda işe yarayan  aerodinamik ölçümler dediğimiz basit testler vardır. Bunlar  ses tellerinin kapanması hakkında bize fikir veren, bazı özellikli sesleri  çıkarttırarak  yapılan testlerdir. Kulak burun boğaz hekimleri, ses  terapistleri ile birlikte çalışabilirler. Teşhis koyulan bazı hastalıklar medikal veya cerrahi yöntemler yerine ses terbiyesi ve egzersizleri ile düzelebilir. Bu  çalışmaları da ses terapisti yapmaktadır.

 

Ses bozukluklarında sorgulama çok önemlidir.

Hastanın yaşı? -- Yaşlandıkça karın  ve sırt kaslarında gerginlik azalması,  göğüs kapasitesinin azalması, solunum yolu salgılarının kıvamının değişmesi,  hormonal değişiklikler,  gırtlak kıkırdaklarının kemikleşmesi  ile birlikte tüm  ses kalitesi değişir.

 

Ses nerede ve nasıl kullanılıyor?--Çocuklarına sık bağıran anneler,  sportif aktivitelerde tezahürat, öğretmen, amatör ses sanatçısı,  duyma kayıplı kişilerle sık konuşmak, gürültülü ortamlarda  çalışmak  ve konuşmak zorunda kalmak,  ağırlık kaldırmak,  nefesli   çalgılar   ses bozukluklarına yol açarlar.

 

Enfeksiyon ortamı ?--  Üst solunum yolu enfeksiyonları, sinüzit, alerji,  bronşit,  aktif veya pasif sigara kullanımı gibi etkenler ayrıca ses kısıklıklarına neden olur.

Baş boyunun diğer bölgeleri?--  Diş ve çene eklemi bozuklukları  baş ve boyunda  bazı adale gruplarında  aşırı adale gerginliği yaratır  ve sesi kötü yönde etkiler.

Reflü ??--  Reflü  larenjit yani  yemek borusu  asidinin ses telleri arkasında göllenmesi larengofarengeal reflü olarak değerlendirilir. Kronik ses kısıklığı,  ara ara ses kısıklığı,  ses yorgunluğu,  kronik boğaz temizleme,  boğazda salgı artması, kronik öksürük, geniz akıntısı,  yutma güçlüğü, globus(boğazda kitle hissi) gibi şikayetler yapar. Hatta gırtlak kanseri öncüsü dahi olabilir.  Ses tellerinde polip, ödem, ses tellerinin arka bölge dokusunda  kalınlaşma ve hatta tüm gırtlak kompartımanında değişiklikler oluşur. Teşhiste gırtlak muayenesi ve bölgenin 24 saat  pH monitörizasyonu yapılır. En aşağı 6 ay medikal tedavi  ve diyet verilir.

 

Genel bulgular ve alışkanlıklar?-- Sigara ve tiroid bezinin az çalışması, kilo problemleri,  adet düzensizlikleri,  doğum kontrol hapı,  idrar söktürücü,  aşırı vitamin alınması( özellikle C vitamini) , alkol ve kokain ses tellerinde sorunlara neden olur.  Ses telleri kuruluğu sevmez, su içmek  gerekmektedir. İdrar söktürücü ve vücuttan su kaybına neden olan her şey ses tellerini etkiler.

 

Gıdalar? -- Çikolata, süt ve dondurma gibi yiyecekler üst solunum yolları  salgısını kalınlaştırarak olumsuz etki yaparlar. Kahve mide asidini arttır ve  salgının kıvamını değiştirir. Bunların aksine limon suyu, doğal çay karışımları  salgının kıvamını inceltmesi nedeni ile faydalıdır.

Geçirilmiş ameliyatlar?---   Daha önce geçirilmiş, özellikle süresi uzun ameliyatlar da  genel anestezi için kullanılan  tüp, ses tellerinde reaktif dokular oluşturabilir.

Fonksiyonel ses kısıklıkları ?—Bazı ses  kısıklıkları nedeni  tamamen fonksiyonel olabilir. Aşırı  gerginlik,  sesi mesleki açıdan çok kullanmak, sesi kullanma şartları gibi. Gırtlak ve boyun adalelerinde aşırı gerginlik  veya sesi doğru çıkartabilmek veya yüksek şiddette çıkarmak için bu adale gruplarında gerginliğe neden olmak, ses tellerinin  yapısında bazı değişikliklere neden olur. Bunların çoğu  ses terapisi ve egzersizleri ile düzelir.  Ancak ses telleri üzerinde gelişen nodül, polip, ve reinke ödemi gibi bazı patolojiler, eğer ilerlemiş düzeyde iseler, cerrahi müdahale ile tedavi edilirler. 

--Nodül : Ses tellerinin orta 1/3 bölgesinde bulunan bir tür nasır şeklinde lezyonlardır. Doğru ses tekniği kullanamayan ses sanatçıları veya  öğretmen veya bağırarak konuşmak zorunda kalan kişilerde görülür. Çocuklarda daha çok yaramaz ve bağıran erkek çocuk grubu hastalığıdır. Küçük nodüller ses terapisine cevap verirler, büyükleri ise cerrahi olarak çıkartırız. Kansere dönüşmezler.

--Polip : Ses tellerinde tek taraflı veya iki taraflı olarak görülen içi sıvı dolu, yumuşak kitlelerdir. Enfeksiyon, ani bağırma, aşırı sigara, reflü nedenleri arasındadır. Eğer iki ses telinde yaygın ise, buna Reinke ödemi deriz. Sigara en büyük nedenidir, bir diğer adı da sigara polipidir. Tedavisi cerrahi müdahaledir, ancak sigarayı bırakma şartı ile birlikte.

Bu tip lezyonlarda  ses tellerine mikroskop ve endolarengeal aletler  ve bazen  CO2 li lazeri kapsayan bir cerrahi teknik uygularız. Ancak ameliyat sonrası  ses teknikleri ve alışkanlıkların değiştirilmesinin ameliyat kadar önemli olduğunu vurgulamak gerekir.

Kanser??—

Ses kısıklığının en korkutucu nedeni gırtlak kanseridir. Sigara ve alkol önemli nedenlerindendir. En sık görülen yaş  40- 70 yaş arası gruptur, ancak % 1 den az oranda 30 yaşından önce de görülmektedir. Daha çok erkeklerin tümörüdür, ancak son yıllarda kadınların sigara tüketimindeki artışıyla  birlikte, kadınlarda da sık karşılaşılmaktadır.

Gırtlak üç bölüme ayrılır.  Ses tellerinin bulunduğu orta bölüm , ses  tellerinin üzerinde yutaktan gırtlağa giriş yeri olan üst bölüm   ve ses tellerinin altında , nefes borusu ile devam eden alt  bölüm  olarak üçe ayrılır. Bu bölümler tedavi ve tümör yayılımı açısından çok önemlidir.

Ayrıca gırtlağın arkasında  yemek borusu girişinin üstünde, yine 3 bölüme ayrılan hipofarenks denilen bir bölge bulunmaktadır. Bu bölge gırtlaktaki ilerlemiş bir tümörün ilk yayıldığı  bölge olarak önemlidir. Ayrıca tek başına, demir eksikliği anemisi olan kadınlarda veya alkol kullanımı ile ilişkili olarak bu bölgeden kaynaklanan kanserler de oldukça sıktır. Bu kanserler de ilk olarak gırtlağa veya yemek borusuna doğru yayılırlar.

Boyun lenf dolaşımı açısından çok zengindir. Gırtlak kanserlerinin bölge dışındaki ilk metastaz yeri boyun lenf dokusudur. Boyunda büyümüş beze olarak kendini gösterir. Boyunda bu şekilde ele bir kitle gelmese bile, gırtlak kanserlerinin tedavisine boyun mutlaka dahil edilir.       

Gırtlak kanseri oluşturan nedenlerin başında sigara gelir. Özellikle ses tellerinin olduğu bölge ve bu bölgenin yukarısındaki kanserlerinde sigara, pipo, puro, kısacası tütün tüketimi çok önemlidir.  Alkol, yine ses tellerinin üzerindeki bölgede önemlidir. Şarap ve beraberinde tütün tüketiminin fazla olduğu Fransa’da bu tümörlere daha çok rastlanır. Ayrıca alkol, tütünün bu organların örtüsü üzerinde kanserleşmeye doğru yaptığı değişimi hızlandırır ve beraberce yapılan etki daha güçlü olur. Zehirli gazların yoğun olduğu iş ortamlarında çalışanlarda,  kronik  ses teli enfeksiyonu geçirenlerde sebze ve meyve yeme alışkanlığı az olanlarda   ve daha önce radyasyona maruz kalanlarda da rastlanılmaktadır. Diğer tüm hastalıklar için önemli etken olan genetik eğilim burada da söz konusudur.

Ses teli üzerindeki kanserde  ilk şikayet ses kısıklığıdır; ses telinin yukarı bölgesindeki   kanserde  ise yemek yerken zorluk ve ağrı ve boğaz ağrısı  ilk şikayettir, daha sonra buna ses kalitesindeki değişiklik eşlik eder, kulağa doğru ağrı olması kanserin derinleştiğini gösterir; ses teli altı bölgesinde ise şikayet daha  sinsidir, boğazda şüpheli bir rahatsızlık hissi verir, ileri evrede ses kısıklığı ve nefes almada  zorluk oluşur.

Ses tellerinde tekrarlayan iltihabi olaylar veya buna bağlı olmaksızın  bazı kanser öncesi oluşumlar oluşabilir. Bunlar da kendilerini ses kısıklığı ile belli ederler. Kulak burun boğaz uzmanı tarafından biyopsi ile kontrol edilmeli ve teşhis koyulduktan sonra sık aralıklar ile takip edilmelidir ve kesinlikle sigara ve alkol bırakılmalıdır.

Teşhis koymak için yapılan tetkikler gırtlak muayenesi , gırtlak, bronş ve yemek borusunu içine alan endoskopik tetkik, biyopsi,  metastazik tümör  varlığı için Akciğer grafisi ve yemek borusu grafisi ve MR dır.

Tedavi protokolü çok çeşitlidir ve özellikle erken yakalanan olgularda tedavi olma şansı çok yüksektir. Önemli olan erken evrede gırtlağın diğer bölümlerine ve gırtlak dışına yayılımın olmaması, boyun metastazı ve diğer organlara metastazların olmamasıdır. İleri evrede olan,  gırtlağın tüm bölümlerini tutmuş kanserlerde, boyundaki tüm lenf bezleri ile birlikte tüm gırtlak alınır, ancak nefes alıp vermek için nefes borusu, boyun ön alt kısmına ağızlaştırılır. Bu durumda ses üretimi olmamaktadır,  hastalar  mide havasını yutarak ses üretebilmektedirler  veya  nefes borusunun deliğine yerleştirilen  protezler ile konuşurlar. Gırtlak içinde sadece bir bölümü   tutan tümörlerde ise 10’ a yakın parsiyel(kısmi) dediğimiz , gırtlağın bir bölümünü alarak konuşma ve nefes alma yolunun devamlılığını sağladığımız ameliyat çeşitleri bulunmaktadır. Boyundaki lenf bezlerini cerrahi olarak çıkartmak, her zaman tedavi protokolü içindedir. Radyoterapi ise seçilmiş bazı olgularda alternatif bir tedavi şeklidir. Ameliyat sonrası sık kontroller oldukça önemlidir.

Gırtlak kanseri tedavi edilebilen ve sigara ve alkol ile ilişkisi düşünülecek olur ise önlenebilen bir hastalıktır. Tedavide cerrahi tekniği,  tümörün evresi ve gırtlak içinde bulunduğu yere göre seçmekteyiz, bu durumda operasyon öncesi tetkik çok  önemlidir. Tedavide amaç iyileşme ile birlikte sesin sağlanmasıdır, ancak ilerlemiş olgularda hayatın sesten de önemli olduğunu bilerek gırtlağın tümünü feda edebiliyoruz.

 

 

Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.