SES KISIKLIĞI HANGİ HASTALIKLARIN HABERCİSİDİR

Fonasyon ses üretme işlevidir. Ses akciğer ve nefes borusundan gelen hava, karın, göğüs ve sırt adalelerinden oluşan güç kaynağı, ses telinden oluşan titreşim mekanizması ve ses tellerinden buruna kadar bulunan dokuların rezonansı ile meydana gelir.

Ses telleri müzik aletinin telleri gibi değildir. Mukozası vardır. Bronştan gelen havanın dar bir yer olan ses telleri bölgesinden geçerken oluşturduğu emme basıncı sayesinde alttan başlayarak kapanır ve sonra açılır. Bu arada her bir ses telinde incelme, kalınlaşma ve dalgalanmalar oluşur. Burada bulunan normal dışı herhangi bir oluşum ses kısılmasına, kişinin normal sesinin akustik parametresinde değişikliğe, yani disfoniye neden olur.

Ses tellerinde üretilen ses esas frekans ve üst tonlarını kapsar ve bunun üzerine yankı(rezonans) eklenerek sesin rengi oluşur. Ses hava elastikiyeti olan moleküllerden oluşur ve sesin temeli bir şekilde sinüzoidal bir dalgadır. Ses tonu perde, şiddet, süre, tını, rezonanstan oluşturur, dolayısı ile her şahıs ayrı bir ses tonuna sahiptir. Perde ses kaynağından çıkan impulsların veya kulağa vuran dalgaların frekansıdır. Eğer saniyedeki vibrasyon sayısı iki katına çıkarsa perde 1 oktav denilen bir interval ile yükselir. Perde yüksekliği ses telleri uzunluğu ile ilişkilidir, uzunluk artınca daha baz sesler çıkar, yani frekans azalır. Çocuk sesinde ses teli uzunluğu 5-11 mm, kadın sesinde 14-18 mm, erkekte 18-25 mm dir. Tiz seslere baş rejisteri, bas seslere göğüs rejisteri deriz. Baş rejisterinde ses tellerinin serbest kenarları incelmiş ve gerginleşmiştir ve daha çok ön kısımdan kapanarak karşı karşıya gelirler, göğüs rejisterinde serbest kenarlar kalın olarak karşı karşıya gelirler. İnsan sesinin tanıtıcı özelliği tınıdır. Ses kalitesi veya ses rengi olarak ta tanımlanabilir. Tını ses tellerinin kapanma ve rezonatörlere ulaşama sürecindeki düzenlemedir. Ses tellerinin durumu , kapanma hızı , göğüsten gelen hava basıncı tınıyı etkiler. Şan sesinde 2800 Herz de özellikli tını elde edilir buna singing format denir, orkestraya rağmen sesin duyulmasını sağlar ve her güzel seste bulunur. Aynı perdede çıkartılan sesler kulak tarafından farklı algılanabilir, bu fark tınıdan gelir. Rezonans bölgeleri boğaz , ağız içi, geniz ve burundur. Burunda deviasyon, iri bademcikler, yağlı dil, geniz akıntısı, sinüzit, alerji rezonansı etkiler ve sesin karakterini değiştirir.

Ses fonksiyonlarının değerlendirilmesi:

Ses tellerinin kulak burun boğaz hekimi tarafından muayenesi önceliklidir. Bugün bu muayeneyi endoskopik sistem ile yapıyoruz. 70 derecelik endoskop ve kamera sistemi sayesine ekran veya kompüterden gözleyerek muayene ediyoruz. Kayıt yaparak tedavi öncesi ve sonrası kayıtları karşılaştırabiliyoruz. Ses telleri için ayrıca stroboskopik muayene oldukça önemlidir. Ses tellerinin mukoza hareketlerini göz ile izlemeye olanak sağlar. Ses teli hareketleri stroboskopinin optik illüzyonu sayesinde yavaşlatılır. Ses teli vibrasyonun temel frekansı ile stroboskopinin flaş frekansı arasında 1.4 kherz lik bir fark hareketin yavaş gösterilmesini sağlar. İki ışığın arasında 0.2 saniyeden az zaman farkı varsa retina bunu tek ışık olarak görmektedir. Bu alet sayesine ses telleri üzerindeki lezyonlar daha detaylı görülür ve asıl önemlisi bunların ses telleri vibrasyonu üzerine yaptığı etkiler detaylı incelenir. Ayrıca tedavi sonrasında ses telleri üzerindeki oluşan vibrasyonu takip ederek tedavinin etkinliği tartışılabilir. Gırtlağı değerlendirmede mükemmel bir alettir. Ayrıca sesin şiddet ve frekans değerleri gibi akustik analizini de yapar.

Bu görüntüleme yöntemlerinin dışında bazı fonksiyonel bozukluklarda işe yarayan aerodinamik ölçümler dediğimiz basit testler vardır. Bunlar ses tellerinin kapanması hakkında bize fikir veren, bazı özellikli sesleri çıkarttırarak yapılan testlerdir. Kulak burun boğaz hekimleri, ses terapistleri ile birlikte çalışabilirler. Teşhis koyulan bazı hastalıklar medikal veya cerrahi yöntemler yerine ses terbiyesi ve egzersizleri ile düzelebilir. Bu çalışmaları da ses terapisti yapmaktadır.

Ses bozukluklarında sorgulama çok önemlidir.

Hastanın yaşı? -- Yaşlandıkça karın ve sırt kaslarında gerginlik azalması, göğüs kapasitesinin azalması, solunum yolu salgılarının kıvamının değişmesi, hormonal değişiklikler, gırtlak kıkırdaklarının kemikleşmesi ile birlikte tüm ses kalitesi değişir.

Ses nerede ve nasıl kullanılıyor?--Çocuklarına sık bağıran anneler, sportif aktivitelerde tezahürat, öğretmen, amatör ses sanatçısı, duyma kayıplı kişilerle sık konuşmak, gürültülü ortamlarda çalışmak ve konuşmak zorunda kalmak, ağırlık kaldırmak, nefesli çalgılar ses bozukluklarına yol açarlar.

Enfeksiyon ortamı ?-- Üst solunum yolu enfeksiyonları, sinüzit, alerji, bronşit, aktif veya pasif sigara kullanımı gibi etkenler ayrıca ses kısıklıklarına neden olur.

Baş boyunun diğer bölgeleri?-- Diş ve çene eklemi bozuklukları baş ve boyunda bazı adale gruplarında aşırı adale gerginliği yaratır ve sesi kötü yönde etkiler.

Reflü ??-- Reflü larenjit yani yemek borusu asidinin ses telleri arkasında göllenmesi larengofarengeal reflü olarak değerlendirilir. Kronik ses kısıklığı, ara ara ses kısıklığı, ses yorgunluğu, kronik boğaz temizleme, boğazda salgı artması, kronik öksürük, geniz akıntısı, yutma güçlüğü, globus(boğazda kitle hissi) gibi şikayetler yapar. Hatta gırtlak kanseri öncüsü dahi olabilir. Ses tellerinde polip, ödem, ses tellerinin arka bölge dokusunda kalınlaşma ve hatta tüm gırtlak kompartımanında değişiklikler oluşur. Teşhiste gırtlak muayenesi ve bölgenin 24 saat pH monitörizasyonu yapılır. En aşağı 6 ay medikal tedavi ve diyet verilir.

Genel bulgular ve alışkanlıklar?-- Sigara ve tiroid bezinin az çalışması, kilo problemleri, adet düzensizlikleri, doğum kontrol hapı, idrar söktürücü, aşırı vitamin alınması( özellikle C vitamini) , alkol ve kokain ses tellerinde sorunlara neden olur. Ses telleri kuruluğu sevmez, su içmek gerekmektedir. İdrar söktürücü ve vücuttan su kaybına neden olan her şey ses tellerini etkiler.

Gıdalar? -- Çikolata, süt ve dondurma gibi yiyecekler üst solunum yolları salgısını kalınlaştırarak olumsuz etki yaparlar. Kahve mide asidini arttır ve salgının kıvamını değiştirir. Bunların aksine limon suyu, doğal çay karışımları salgının kıvamını inceltmesi nedeni ile faydalıdır.

Geçirilmiş ameliyatlar?--- Daha önce geçirilmiş, özellikle süresi uzun ameliyatlar da genel anestezi için kullanılan tüp, ses tellerinde reaktif dokular oluşturabilir.

Fonksiyonel ses kısıklıkları ?—Bazı ses kısıklıkları nedeni tamamen fonksiyonel olabilir. Aşırı gerginlik, sesi mesleki açıdan çok kullanmak, sesi kullanma şartları gibi. Gırtlak ve boyun adalelerinde aşırı gerginlik veya sesi doğru çıkartabilmek veya yüksek şiddette çıkarmak için bu adale gruplarında gerginliğe neden olmak, ses tellerinin yapısında bazı değişikliklere neden olur. Bunların çoğu ses terapisi ve egzersizleri ile düzelir. Ancak ses telleri üzerinde gelişen nodül, polip, ve reinke ödemi gibi bazı patolojiler, eğer ilerlemiş düzeyde iseler, cerrahi müdahale ile tedavi edilirler.

--Nodül : Ses tellerinin orta 1/3 bölgesinde bulunan bir tür nasır şeklinde lezyonlardır. Doğru ses tekniği kullanamayan ses sanatçıları veya öğretmen veya bağırarak konuşmak zorunda kalan kişilerde görülür. Çocuklarda daha çok yaramaz ve bağıran erkek çocuk grubu hastalığıdır. Küçük nodüller ses terapisine cevap verirler, büyükleri ise cerrahi olarak çıkartırız. Kansere dönüşmezler.

--Polip : Ses tellerinde tek taraflı veya iki taraflı olarak görülen içi sıvı dolu, yumuşak kitlelerdir. Enfeksiyon, ani bağırma, aşırı sigara, reflü nedenleri arasındadır. Eğer iki ses telinde yaygın ise, buna Reinke ödemi deriz. Sigara en büyük nedenidir, bir diğer adı da sigara polipidir. Tedavisi cerrahi müdahaledir, ancak sigarayı bırakma şartı ile birlikte.

Bu tip lezyonlarda ses tellerine mikroskop ve endolarengeal aletler ve bazen CO2 li lazeri kapsayan bir cerrahi teknik uygularız. Ancak ameliyat sonrası ses teknikleri ve alışkanlıkların değiştirilmesinin ameliyat kadar önemli olduğunu vurgulamak gerekir.

Kanser??—

Ses kısıklığının en korkutucu nedeni gırtlak kanseridir. Sigara ve alkol önemli nedenlerindendir. En sık görülen yaş 40- 70 yaş arası gruptur, ancak % 1 den az oranda 30 yaşından önce de görülmektedir. Daha çok erkeklerin tümörüdür, ancak son yıllarda kadınların sigara tüketimindeki artışıyla birlikte, kadınlarda da sık karşılaşılmaktadır.

Gırtlak üç bölüme ayrılır. Ses tellerinin bulunduğu orta bölüm , ses tellerinin üzerinde yutaktan gırtlağa giriş yeri olan üst bölüm ve ses tellerinin altında , nefes borusu ile devam eden alt bölüm olarak üçe ayrılır. Bu bölümler tedavi ve tümör yayılımı açısından çok önemlidir.

Ayrıca gırtlağın arkasında yemek borusu girişinin üstünde, yine 3 bölüme ayrılan hipofarenks denilen bir bölge bulunmaktadır. Bu bölge gırtlaktaki ilerlemiş bir tümörün ilk yayıldığı bölge olarak önemlidir. Ayrıca tek başına, demir eksikliği anemisi olan kadınlarda veya alkol kullanımı ile ilişkili olarak bu bölgeden kaynaklanan kanserler de oldukça sıktır. Bu kanserler de ilk olarak gırtlağa veya yemek borusuna doğru yayılırlar.

Boyun lenf dolaşımı açısından çok zengindir. Gırtlak kanserlerinin bölge dışındaki ilk metastaz yeri boyun lenf dokusudur. Boyunda büyümüş beze olarak kendini gösterir. Boyunda bu şekilde ele bir kitle gelmese bile, gırtlak kanserlerinin tedavisine boyun mutlaka dahil edilir.

Gırtlak kanseri oluşturan nedenlerin başında sigara gelir. Özellikle ses tellerinin olduğu bölge ve bu bölgenin yukarısındaki kanserlerinde sigara, pipo, puro, kısacası tütün tüketimi çok önemlidir. Alkol, yine ses tellerinin üzerindeki bölgede önemlidir. Şarap ve beraberinde tütün tüketiminin fazla olduğu Fransa’da bu tümörlere daha çok rastlanır. Ayrıca alkol, tütünün bu organların örtüsü üzerinde kanserleşmeye doğru yaptığı değişimi hızlandırır ve beraberce yapılan etki daha güçlü olur. Zehirli gazların yoğun olduğu iş ortamlarında çalışanlarda, kronik ses teli enfeksiyonu geçirenlerde sebze ve meyve yeme alışkanlığı az olanlarda ve daha önce radyasyona maruz kalanlarda da rastlanılmaktadır. Diğer tüm hastalıklar için önemli etken olan genetik eğilim burada da söz konusudur.

Ses teli üzerindeki kanserde ilk şikayet ses kısıklığıdır; ses telinin yukarı bölgesindeki kanserde ise yemek yerken zorluk ve ağrı ve boğaz ağrısı ilk şikayettir, daha sonra buna ses kalitesindeki değişiklik eşlik eder, kulağa doğru ağrı olması kanserin derinleştiğini gösterir; ses teli altı bölgesinde ise şikayet daha sinsidir, boğazda şüpheli bir rahatsızlık hissi verir, ileri evrede ses kısıklığı ve nefes almada zorluk oluşur.

Ses tellerinde tekrarlayan iltihabi olaylar veya buna bağlı olmaksızın bazı kanser öncesi oluşumlar oluşabilir. Bunlar da kendilerini ses kısıklığı ile belli ederler. Kulak burun boğaz uzmanı tarafından biyopsi ile kontrol edilmeli ve teşhis koyulduktan sonra sık aralıklar ile takip edilmelidir ve kesinlikle sigara ve alkol bırakılmalıdır.

Teşhis koymak için yapılan tetkikler gırtlak muayenesi , gırtlak, bronş ve yemek borusunu içine alan endoskopik tetkik, biyopsi, metastazik tümör varlığı için Akciğer grafisi ve yemek borusu grafisi ve MR dır.

Tedavi protokolü çok çeşitlidir ve özellikle erken yakalanan olgularda tedavi olma şansı çok yüksektir. Önemli olan erken evrede gırtlağın diğer bölümlerine ve gırtlak dışına yayılımın olmaması, boyun metastazı ve diğer organlara metastazların olmamasıdır. İleri evrede olan, gırtlağın tüm bölümlerini tutmuş kanserlerde, boyundaki tüm lenf bezleri ile birlikte tüm gırtlak alınır, ancak nefes alıp vermek için nefes borusu, boyun ön alt kısmına ağızlaştırılır. Bu durumda ses üretimi olmamaktadır, hastalar mide havasını yutarak ses üretebilmektedirler veya nefes borusunun deliğine yerleştirilen protezler ile konuşurlar. Gırtlak içinde sadece bir bölümü tutan tümörlerde ise 10’ a yakın parsiyel(kısmi) dediğimiz , gırtlağın bir bölümünü alarak konuşma ve nefes alma yolunun devamlılığını sağladığımız ameliyat çeşitleri bulunmaktadır. Boyundaki lenf bezlerini cerrahi olarak çıkartmak, her zaman tedavi protokolü içindedir. Radyoterapi ise seçilmiş bazı olgularda alternatif bir tedavi şeklidir. Ameliyat sonrası sık kontroller oldukça önemlidir.

Gırtlak kanseri tedavi edilebilen ve sigara ve alkol ile ilişkisi düşünülecek olur ise önlenebilen bir hastalıktır. Tedavide cerrahi tekniği, tümörün evresi ve gırtlak içinde bulunduğu yere göre seçmekteyiz, bu durumda operasyon öncesi tetkik çok önemlidir. Tedavide amaç iyileşme ile birlikte sesin sağlanmasıdır, ancak ilerlemiş olgularda hayatın sesten de önemli olduğunu bilerek gırtlağın tümünü feda edebiliyoruz.

Belirtiler